<div class="row">
                    <div class="col-sm-6">
                        [text* nome placeholder "Nome"]
                    </div>
                    <div class="col-sm-6">
                        [tel* fone placeholder "Fone"]
                    </div>
                </div>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-6">
                        [email* email placeholder "E-mail"]
                    </div>
                    <div class="col-sm-6">
                        [date* data placeholder "Data do Exame"]
                    </div>
                </div>
                <div class="row">
                    <div class="col-xs-12">
                        [textarea* mensagem placeholder "Mensagem"]
                    </div>
                </div>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 col-sm-offset-8">
                        [submit class:transicao "Enviar"]
                    </div>
                </div>