<div class="col-sm-7">
                        <div class="row">
                            <div class="col-sm-6">
                                [text* nome placeholder "Nome"]
                            </div>
                            <div class="col-sm-6">
                                [tel* fone placeholder "Fone"]
                            </div>
                            <div class="col-sm-6">
                                [email* email placeholder "E-mail"]
                            </div>
                            <div class="col-sm-6">
                                [date* data placeholder "Data do Exame"]
                            </div>
                            <div class="col-xs-12">
                                [textarea* mensagem placeholder "Mensagem"]
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="col-sm-2">
                        [submit class:transicao "Enviar"]
                    </div>